引起膝关节疼痛的病因从爬行到直立行走,人类完成了一个重要的进化。直立行走让我们节省了更多的能量,为了“站起来”,我们的祖先可以说是“不惜代价”,以至今天我们还不得不为此埋单——饱尝足痛膝伤之苦。很多原因可导致膝关节疼痛,关节炎是最常见的原因之一,尤其是高龄老人。由于年龄因素导致膝关节内的软骨发生退变、磨损而发生关节炎,导致疼痛发生。膝关节为什么容易发生退变和疼痛呢?主要与人的直立行走和下肢关节承重大有关。膝关节的功能是通过较小的关节面进行负重以承担站立、行走及上下台阶等功能。这就意味着膝关节内部的应力异常巨大,因为它不仅承受地心引力即体重,还承受着关节周围的肌肉收缩力。据测量,正常行走时,通过膝关节传导的负荷为体重的3~4倍,而膝关节屈曲承重时,髌股关节面的负荷为体重9~10倍。在负重和传导应力之外,膝关节还需要具有良好的运动功能。这就需要关节面不但要具有良好的承重能力,还要具有良好的润滑功能以减小软骨的磨损。因此,膝关节内软骨的功能是提供润滑、降低摩擦、吸收冲力。而关节炎的病理改变之一就是软骨的破坏或溃损。当关节炎导致关节的软骨层发生破坏以后,软骨下的骨质即发生摩擦,引起疼痛。除负重和退变的原因之外,引起关节破坏疾病很多,统称为关节炎。如受力异常、软骨功能不全、炎症(或肿胀)、感染及创伤等。这些原因导致关节软骨发生破坏和磨损,最后出现软骨缺失,软骨下骨外露。从而出现关节疼痛、功能障碍等临床症状。关节炎导致的临床症状包括关节肿胀、僵硬、活动度丧失、跛行、随活动及负重增加而逐渐加重的疼痛,以及夜间痛等等。虽然大多数关节炎的病理变化是不可逆的,但临床上可以通过一系列治疗方法缓解疼痛,改善功能。关节炎虽然影响关节功能,但一般不至于影响生命。关节炎的病因有多种原因及学说,但目前还没有一个明确的病因来解释,正因为此,许多关节炎很难治愈。目前为止,医学上大约认识了上百种不同类型的关节炎。最常见的有骨性关节炎(即退变性关节炎)、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。骨性关节炎骨性关节炎,也称骨关节病或退变性关节炎,是老年人群中最常见的关节炎。在美国,上百万的人有症状性或非症状性骨性关节炎。在中国,骨性关节炎的发病率约为3%,随着国内人口老龄化的进展,这一比例在逐年升高。40岁以上的中老年人发病率可以达到10%,而60岁以上的老年人中,80%具有骨性关节炎的X线改变。因此,中老年人群中,这是一种发病率最高、影响范围最广、病程发展最漫长的一种疾病。在45岁以上的人群中,三分之一的人群至少一个关节具有以下症状:即从偶发关节僵硬、活动后疼痛,到进行性的关节疼痛进行性加重,活动度逐渐丧失等。上述发病关节多集中于下肢特别是膝关节。这类疾病对患者的工作、生活、家庭乃至社会均造成较大的影响。(图2,正常软骨及骨性关节炎)尽管骨性关节炎的发病原因还未完全明了,但医学上已对其发病过程有了相当的了解。导致软骨磨损及破坏的主要原因之一为力学因素。长期、反复和超负荷的关节运动会导致关节软骨的磨损及破坏。老年人的关节软骨薄弱、退化,更易因上述因素发生骨性关节炎。基因和遗传因素也是骨性关节炎的发病因素之一。虽然本病的遗传因素不像眼睛和头发的颜色等遗传形状明显,但其有一个遗传的趋势。同时还可能与整个家族的生活方式等有关。此外,一些其它原因诸如肥胖或超重等也是本病的潜在原因,关节长期超负荷负重的累积导致过度的关节磨损将使关节症状较早出现。创伤性关节炎创伤性关节炎是一种继发性关节炎。继发于膝关节内创伤如关节内骨折、交叉韧带及半月板损伤及切除后等。创伤导致关节内软骨薄弱易损,承重能力下降。关节内骨折愈合后,如果关节软骨对位不良,关节磨损加重。先天性的下肢对线不良如膝内翻、膝外翻等造成关节软骨的负重面不对称,膝关节周围的韧带损伤导致关节内负重异常等,加快软骨的磨损。运动员的超负荷运动也可加速关节软骨的磨损及退变。软骨退变开始后,其病理发展和其它退变性关节炎的发展过程类似。类风湿性关节炎类风湿性关节炎是关节内称为滑膜的的一层衬里发生炎症性病变导致的一种疾病。滑膜组织的炎症、肿胀最终导致关节软骨被侵蚀破坏。我国类风湿性关节炎的发病率为0.32%~0.36%(来源:卫生部第二次国家卫生服务调查结果统计1998年)。本病女性发病率是男性的2倍。类风湿性关节炎被认为是一种自身免疫性疾病,即身体将自身的关节认为是一种外来组织而进行攻击,最终导致关节破坏。类风湿导致的关节破坏是全身性的,但仍以下肢受累且对患者的生活影响最大。类风湿性关节炎的发病原因尚不清楚,有学者认为与病毒感染有关,也有认为与环境因素有关。强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节,并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节,其后由于病变发展,逐渐累及腰、胸、颈椎,出现椎间关节突关节间隙模糊,融合消失及椎体骨质疏松、破坏,韧带骨化终致脊柱强直或驼背固定,甚至丧失劳动能力。过去认为本病是类风湿性关节炎的中枢型或其变异型,故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中枢型之称。与类风湿性关节炎相比,从发病年龄、性别、患病部位、实验室检查、X线检查及对治疗的反应等各方面分析,两者都不相同,尤其是类风湿因子和组织相容抗原HIA—B27的发现,进一步证明类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病。目前公认本病属血清阴性型脊柱关节病,不是类风湿性关节炎的一种类型,而是一种独立的疾病。强直性脊柱炎的患病率,各民族间差异很大。Kellgren综合各国的报道,认为本病平均患病率约占人口的0.1%,男性远多于女性。其它类型的关节炎上述几种类型的关节炎是临床上最常见的关节炎,其病程发展过程中膝关节是最容易被侵犯的关节之一。还有一些发病率比较低的少见的关节炎,如痛风性关节炎、牛皮癣性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年性关节炎、瑞特综合征(Reiter’s syndrome)、莱姆病(Lyme disease)和感染性关节炎等。还有一些其它因素也可导致关节炎的发生,如上文提到的创伤性关节炎,以及一些骨坏死性疾病(供应骨的血管堵塞、缺血导致的骨缺血坏死)及肿瘤等。这些疾病可破坏关节内软骨下的完整性,导致其表层的软骨失去营养而发生退变。关节炎的诊断出现关节炎后,可找风湿免疫科医生或骨科医生进行关节炎类型的诊断。有经验的医生对某些疾病凭病史和临床表现即可作出正确的诊断。详细的临床查体对诊断至关重要。查体的项目包括关节肿胀度、关节部位皮肤温度、关节活动度、压痛、肌肉力量及关节稳定性等。X线拍片对明确诊断具有重要意义,同时可判断关节病变的程度。对于膝关节骨性关节炎来说,X线检查可观察关节间隙的大小、周围骨赘增生情况及下肢力线改变等(图3 骨关节病的X线表现)。由于软骨磨损是关节炎的核心病变,而软骨在X线上是不显影的,只显示为关节间隙。因此,软骨磨损越薄,关节间隙就越小。化验检查对某些关节炎是不可缺少的。如类风湿性关节炎、痛风等。对于诊断困难的关节炎,可以行关节镜检查,通过关节镜直接观察关节内的病变情况,同时可取出病变的组织进行病理检查。无论哪种类型的关节炎,其最终改变均为软骨的破坏,关节面低摩擦功能丧失。因此许多关节炎的治疗方法是相似的。常见问题解答<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->膝关节肿胀是什么原因?正常的关节内都有少量的液体,起营养软骨和润滑关节的作用。关节内的关节液增多即为关节肿胀。这时由于发生关节炎时,其炎症反应是一种化学过程,即所谓的滑膜炎。这种化学反应产生并释放一些炎症介质及炎性产物到膝关节腔内,这些物质导致关节液分泌增多,引起了膝关节的肿胀。因此,增多的关节液与正常情况下的关节液相比,其物理性状和化学成分均发生了改变。因此,有些药物可针对改变关节液的性状来减轻关节炎的症状。2. 膝关节炎导致关节疼痛的原因是什么?导致膝关节疼痛的原因很多。肿胀(即关节液分泌过多)导致有限容量的关节腔增大,关节内滑膜衬里受到膨胀及牵拉而发生疼痛。在退变的膝关节中,软骨退变导致其承受压力、缓解冲力保护软骨下骨的能力下降,导致负重时关节内的软骨下骨质发生强力撞击,刺激附近的痛觉神经而出现关节疼痛。对于下肢力线不良的关节,负重时由于内外侧关节负重不平衡,导致一侧韧带应力较大造成的劳损性炎症也是导致膝关节疼痛的原因之一。3. 我的膝关节为什么僵硬?导致膝关节僵硬的原因很多。关节肿胀积液过多导致关节腔空间变小,活动时软组织张力增大可导致关节活动困难而出现僵硬。关节内软骨发生破坏时,其关节表面变得粗糙不光滑,关节的润滑性能丧失,摩擦力增加,导致关节活动时僵硬。关节周围的韧带发生炎症、肿胀和增生时,其弹性、韧性和润滑性发生变化也会导致关节僵硬。还有一种原因是,当关节出现疼痛时,为减轻疼痛而有意地减少关节的活动,长期的限制活动导致关节僵硬,僵硬本身又加重了关节活动度的丧失,从而形成恶性循环而出现关节强直。这种情况在类风湿、强直性脊柱炎中出现几率多于骨性关节炎。4. 是什么原因引起的膝关节骨赘增生,是骨赘引起的疼痛吗?骨赘俗称骨刺或骨质增生,是由于关节炎时关节软骨磨损发生的一种病理变化,是由于关节对应力异常和软骨表面炎症而发生的一种反应性增生。有一个误区认为关节疼痛是骨刺“扎”的。实际上,骨刺不是引起关节疼痛的初始原因,而是关节退变、软骨磨损及关节内应力异常的结果。骨质增生是机体为了增加关节受力面积,减小关节面的应力的自然病理反应。但如果骨刺长的很大,也会造成关节疼痛并影响关节的活动度。
现代全髋关节置换假体设计种类繁多,各种假体的使用范围及适应证越发细化。正如Graves,Steiger等医生所言,髋关节表面置换术的效果取决于病人和假体的选择。对于年轻患者,金对金关节是一个现代髋关节置换不可忽视的选择之一。推崇者认为选择金对金的原因主要考虑以下方面:患者的高活动的需求,更长的使用寿命及体内存留时间。对于髋关节假体而言,低磨损、较轻的碎屑反应及更好的功能是设计者永恒的追求。对于临床医生而言,并发症的预防及翻修的考虑则更为直接和具体。如骨量保留,手术技术与假体位置,骨折与脱位等并发症等。而金对金关节并非具有传统关节无可替代的优势。对于骨量保留的考虑:表面置换可以满足骨量保留的要求,但增加了术后股骨颈骨折的并发症,而这一并发症是其它类型的关节置换所没有的。髋臼侧,去骨量减少,但增加了臼杯植入的技术难度。摩擦与磨损的考虑:金对金磨损远低于金属—聚乙烯或陶瓷—聚乙烯摩擦面,但仍大于陶瓷—陶瓷摩擦面,除表面处理工艺等设计因素外,其磨损率的降低主要由增加头的直径来实现。脱位的考虑:金对金增加大头直径可减少脱位的发生率,但对于一个标准的全髋关节置换来说,成熟的手术技术对预防脱位似乎更加重要。年轻患者还有一个重要的人群,及髋臼发育不良及脱位患者,由于髋臼侧的因素,此部分患者不适于保留骨量的金对金关节置换。金对金假体还有其特有的并发症:股骨颈骨折:金对金表面置换出现的股骨颈骨折为其独有的并发症。对于股骨头坏死的病例,继发的头坏死值得注意。金属离子的毒性:血液及组织中的金属离子对人体的影响有多大,目前尚无足够的证据证明其有害或无害。而对于传统的关节置换,临床上有足够的病例,更有足够的应用历史证明其有效性。传统的骨水泥关节及生物全髋15年以上超过90%的存留率证明了其优良性。无论是传统的全髋还是金对金全髋,对于40岁以下的年轻患者,一次翻修似乎不可避免。二次翻修率及效果尚无临床资料及足够的随访时间证实金对金较其它传统关节更高的优越性。因此,金对金关节面尤其是表面置换,只能成为年轻患者的一个选择,不能完全替代传统的全髋置换;尽管释放的金属离子浓度远低于行业标准,但其系统毒性尚待进一步证实及时间的考验。
患者:以前我妈妈膝关节痛,买点止痛药吃了就没事了。时间一长就不行了,去医院照片说是关节炎。以前只说膝关节痛,现在踝关节和腕关节也有一种无力感。我把她照的片发来看看,麻烦给个详细点的解释,以及以后的治疗方案北京大学人民医院骨关节中心周殿阁:膝关节有内翻,好像是左侧明显。关节有磨损,应该属中度骨关节炎。关节腔注射玻璃酸钠配合功能锻炼治疗。谢谢!
北京大学人民医院骨关节中心周殿阁:轻度O形腿只影响美观,请到当地医院拍片让医生判断畸形程度及是否需要手术,25岁骨骼发育基本停止,绑腿没有矫正效果。如果畸形严重需采用截骨矫正。
股骨头坏死患者进行功能锻炼的目的是防止组织粘连、肌肉萎缩、关节僵直、改善关节营养血供及的功能状态,重塑坏死的股骨头。方法如下:股骨头坏死常见的疼痛表现为负重或活动时髋部疼痛,有时疼痛可向膝部及大腿内侧放射。腹股沟区疼痛是髋关节受累的最常见的症状,常伴有行走和起立困难。髋关节内旋受限,并常常保持轻度屈曲和外旋位,这是由于该体位关节囊松弛,减轻关节内压力,可使患者感到舒适。但长期保持此体位可导致关节周围软组织挛缩及僵硬,髋关节活动度下降及关节周围肌肉萎缩。因此,股骨头坏死患者应特别注意锻炼髋关节,防止长时间处于相对较舒适屈曲外旋位而导致的关节强直。髋关节有6个自由度的活动,即屈和伸、内收和外展、内旋和外旋。其中最重要的功能是屈伸和外展。康复锻炼应以屈伸、外展和内旋训练为主。锻炼方法如下:①髋关节屈伸活动锻炼,每次10-15个,每天3-5组,屈髋宜超过90°方能保持功能;②髋关节外展训练,卧位或立位向外摆腿,每次10-15个,每天3-5组,防止髂腰肌挛缩;③内旋的生理功能不如前二者重要,在屈伸及外展训练到位后,内旋功能往往能够得到一定程度的保持。遵循以上方法,可使延缓股骨头坏死的进展,减少畸形及股骨头塌陷的发生。长期锻炼还可减轻疼痛,推迟髋关节置换的年龄,并且一旦需要关节置换,还有利于提高手术成功率及手术效果。功能锻炼应遵循以下方法及原则:(1)功能锻炼要在接受治疗后疼痛缓解、病情稳定后,在专业人员指导下进行;(2)循序渐进,持之以恒;(3)功能锻炼中出现疼痛加重时可适当减少运动量或服用镇痛药物,待疼痛缓解或减轻后逐渐增加运动量;(4)以主动锻炼为主;(5)常用的锻炼方法为非负重活动,如骑车、游泳等。条件不允许者可在床上卧位进行锻炼。本文系周殿阁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
骨关节炎、类风湿关节炎等是引起关节痛、畸形的常见原因。骨关节炎为局部关节的退行性病变,以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。类风湿关节炎是一种病因尚未清楚的慢性全身性疾病,以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。这些疾病通常是慢性持续性的疼痛,患者有一定程度的耐受,但是当急性加重的时候,疼痛往往难以忍受,甚至一点都不能活动。任何类型的关节炎在药物治疗过程种都不应忽视运动和康复治疗。临床上常常遇到一些关节炎患者在药物治疗的同时忽视了运动治疗,结果关节疼痛缓解了,但关节畸形加重,功能丧失了。关节炎的运动疗法,许多患者甚至包括部分医生在理解上都存在有误区。合理的运动是改善关节功能,减缓病变进展最长期有效的方式,运动可以增加骨密度、增强肌力、增加关节的柔软度和顺应性,帮助稳定关节,减少早晨起床时的关节僵硬症状,增进平衡和耐力,且可以控制体重,更重要的是运动可以改善使关节软骨和软骨下骨保持一个适度的力学刺激和营养。对于关节炎患者,合理的运动包括游泳、骑车等不负重锻炼。如果自身或客观条件不允许,可以坐在床上、沙发上进行膝关节的运动,方法是:卧位或坐位下慢慢伸直膝关节并保持一定时间如1分钟,待大腿前方感觉酸胀疲劳后放松,如此反复运动,每天3~5组,每次练习5~10次,体力允许可逐渐增加运动量。如此反复锻炼即可增加股四头肌肌力,增强韧带张力,稳定膝关节,又可刺激软骨和骨改善营养,延缓退变。此外行走和慢跑等运动属于负重锻炼,对于关节退变较轻和疼痛症状较轻者适用。爬山及上下台阶等运动属于更进一步的运动,无疼痛症状者可少量适当练习,过量则可加重已有的关节疼痛,特别是早期的髌股关节病患者,可通过不负重锻炼待股四头肌肌力增强且疼痛症状消失后适当进行。如果你痛得不能外出锻炼,也别忘记做一些柔软伸展运动,待病情稳定或通过服用一些镇痛药物疼痛缓解后,及早恢复锻炼并逐渐增加运动量。运动疗法的原则是:循序渐进,长期坚持,随时根据关节症状及体力耐力进行调整。
一、引起骨关节痛的主要原因骨关节炎、类风湿关节炎和痛风是引起关节痛的三大常见原因。骨关节炎为局部关节的退行性病变,以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。类风湿关节炎是一种病因尚未清楚的慢性全身性疾病,以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。痛风则为尿酸在关节组织内沉积而引起的一种炎症性病变。这些疾病通常是慢性持续性的疼痛,患者有一定程度的耐受,但是当急性加重的时候,疼痛往往难以忍受,甚至一点都不能活动。二、关节炎的全身治疗目的疼痛是疾病的一种表现,治疗疼痛的关键在于治疗原发病,但是在有些疾病疼痛是主要的表现,而疾病本身又是难以根治时,疼痛的治疗显得尤为重要。今年10月,中华医学会疼痛学分会就中国医院系统建立新的一级学科疼痛科的新闻发布会在北京举行,这标志着疼痛科将作为与内、外、妇、儿等学科平等的一级学科,其重要性可见一斑。鉴于此,控制疼痛成为关节炎治疗中最重要的一环。鉴于关节对患者活动能力的重要性,恢复或保持关节功能在关节痛的治疗中是最重要的目标之一。治疗应从全局出发,始终应重视功能的保护,当全身治疗无法控制疼痛则可根据患者状况,考虑手术治疗。其实关节置换的一大目的就是缓解疼痛。全身治疗的目的在于:减轻疼痛及关节僵硬;增加关节活动度;控制炎症;尽可能恢复关节功能;预防或纠正畸形。对骨关节炎患者,可延缓疾病进展,对类风湿关节炎患者,由于没有治愈措施,所以重要之处在于恢复患者功能和提高患者的生活质量三、关节炎疼痛处理原则治疗关节炎疼痛应该遵循治疗原发疾病,缓解病情进展,评估疼痛状况,分级治疗疼痛的原则。常用的止痛药有三种,单纯止痛药——只有单纯的止痛效果,而没有消炎功能;非甾体类抗炎药物——同时具有消炎和止痛作用,适合炎症性疼痛,又分传统型(NSAIDs)和新型(COX-2抑制剂)两种止痛药;阿片类药,强效的制剂包括比如吗啡,芬太尼等,弱效的有曲马多等,合成制剂有对乙酰氨基酚和羟考酮等。这三种基本上分三级,疼痛的严重程度不同,选用的药物不同。如果关节疼痛是由骨关节炎和类风湿关节炎引起的,则推荐使用非甾体类抗炎药物,这一类药物种类很多,疗效也较相似,同一患者可能对不同的药物有不同的敏感性。当患有胃溃疡或有危险因素时,可以选用COX-2抑制剂,这是一种新型的非甾体抗炎药,其最大的优点在于能够减少胃肠道不良反应的发生,在这一方面明显优于其它药物。这类药物价格较贵,这时可以搭配使用其它传统非甾体抗炎药和抑酸药,也能达到相似的效果。中、重度关节炎疼痛,多采用对乙酰氨基酚(其它名称百服宁;必理通;醋氨酚;扑热息痛;泰诺止痛片),该药不良反应小,购买方便,而且价格低廉,长期治疗带来的经济压力小。重度关节炎患者,使用非甾体抗炎药无法控制时,建议使用阿片类药物,也就是常说的麻醉品,但是阿片类药物有成瘾性,不宜长期使用。所以,一般认为,当疼痛到了阿片类药物才能控制的时候,就应该行人工关节置换手术。最好是在畸形和肌肉功能严重退化前进行。四、其他辅助疗法(营养软骨药物,关节腔注射润滑剂等)对于骨关节炎来说,在病变的早期尚可以通过营养软骨的药物缓解病情,氨基葡萄糖是人体可以自行合成的软骨重要成分之一。随着年龄增长,关节发生退行性变化,软骨磨损,而自身合成的氨基葡萄糖逐渐不够修复之用,则会加速病情进展。而补充从蟹壳、虾壳提取的类似人体软骨成分的氨基葡萄糖制品,可以帮助软骨修复,在一定程度上缓解疼痛。激素,往往是局部注射到关节腔对抗急性发炎,能有效缓解疼痛症状,多半是短期、小剂量使用,不宜全身使用。局部涂抹药膏或贴膏药,药膏、乳液、凝胶,成分包括薄荷、水杨酸、双氯芬酸盐等,可以暂时缓解关节疼痛。但长期应用可能对这一类疗法产生耐受,效果会逐渐下降。关节腔注射透明质酸,是用生化科技提炼出的关节液重要成分。作用就像是注入汽车发动机的润滑油一样,直接把透明质酸打到关节腔里,可以增加关节液润滑和粘稠度,减轻压力与软骨磨损,同时改善关节软骨的营养状态,以助于修复病变的软骨,是目前保守治疗中效果直接并且成效显著的一种方法。理疗,包括局部热敷、电疗、牵引、水疗、训练下肢肌肉等。热疗和电疗可以促进关节血液循环、改善僵硬、消炎止痛。应当注意,热疗的作用主要是缓解症状,让患者感觉“舒服”,过度的热疗可加重关节的滑膜炎症,反不利于控制病变进展。当关节炎已经影响活动,应利用护膝、护肘或支具等降低关节压力。手杖、助行器可以减轻关节压力,让步态平稳不至于跌倒,避免施力不当造成的关节变形。五、运动疗法关于运动疗法,许多患者甚至包括部分医生在理解上都存在有误区,作者将在以后的时间里专门讨论。合理的运动是改善关节功能,减缓病变进展最长期有效的方式,运动可以增加骨密度、增强肌力、柔软度,帮助稳定关节,减少早晨起床时的关节僵硬症状,增进平衡和耐力,且可以控制体重,更重要的是运动可以改善全身其他系统的功能,例如心血管系统、呼吸系统、消化系统等。“生命在于运动”,如果你痛得不能外出锻炼,也别忘记做一些柔软伸展运动,待疼痛缓解或病情稳定后,逐渐增加运动量。本文系周殿阁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
周殿阁 张斌 寇伯龙 吕厚山『摘要』目的:探讨外侧入路行膝外翻全膝关节置换手术技术。方法:采用膝关节外侧入路对中重度固定膝外翻患者行膝关节置换术。术中行膝关节正中偏外侧皮肤切口,行髂胫束苹果派样延长,自髌骨外侧“Z”字成形切开关节囊.以松解髂胫束止点、股骨侧及胫骨侧外侧副韧带及后外侧关节囊为主进行软组织平衡。股骨远端内外翻截骨定为5°外翻,股骨远端旋转角度截骨采用Whiteside线结合内外上髁轴线定位,全部病例均行髌骨置换。屈曲位缝合关节囊,将关节囊外侧袖套结构(深层)与内侧支持带边缘(浅层)缝合。结果:自2004年5月至2006年9月,8例10个膝外翻骨性关节炎患者采用外侧入路行全膝关节置换术。其中男1例1膝,女7例9膝。平均年龄68.2岁(58~79岁)。Krackow[5]I型外翻7例9膝,II型1例1膝。临床分型均大于15°,属重度外翻。其中双膝关节同时置换2例4膝,单膝关节置换6例6膝。7例9膝采国产后稳定骨水泥型假体(TC-Dynamic,PLUS),1例1膝采用进口旋转铰链式假体(RT-PLUSTM Solution,PLUS)。全部患者术后外翻畸形均得到完全矫正,出院时均能独立或习步架辅助行走距离平均超过100m。关节活动度由术前平均95.6°(85°~110°)提高到术后平均117.1°(100°~125°)。被动内外翻活动度由术前平均12.6°(9°~15°)提高到术后0°。平均FTA角由术前的27.6°(20°~40°)提高到术后的6.8°(5°~9°)。KSS评分及功能评分由术前22.7分(9~48分)及26.5分(12~55分)分别提高到术后的86.4分(85~95分)及89.1分(80~95分)。术后平均随访时间19.6个月(1个月~51个月),随访期间股胫角无明显变化,关节稳定性良好。结论:股骨外髁发育不良、髂胫束、外侧副韧带及后外侧关节囊挛缩是导致膝外翻的主要原因,也是关节置换软组织平衡及截骨的难点。其关节置换手术较膝内翻操作技术难度大,采用外侧入路,关节囊“Z”字成形切开方法能够直接松解外侧韧带及软组织结构,并有效地缓解了腓总神经压力,解决了外侧软组织覆盖问题。该入路对固定性中重度膝外翻患者的关节置换是一种更为有效的操作技术。
类风湿性关节炎(RA)患者,进展期有髋关节病变者可达50%。腹股沟区疼痛是髋关节受累的最常见的症状,常伴有行走和起立困难。髋关节内旋受限,并常常保持轻度屈曲和外旋位,这是由于该体位可使患者感到舒适。因此,RA患者髋关节受累后,应特别注意锻炼髋关节,防止长时间处于相对较舒适屈曲外旋位而导致的关节强直。髋关节有6个自由度的活动,即屈和伸、内收和外展、内旋和外旋。其中最重要的功能是屈伸和外展。RA患者的康复锻炼应以屈伸、外展和内旋训练为主。锻炼方法如下:①髋关节屈伸活动锻炼,每次10-15个,每天3-5组,屈髋宜超过90°方能保持功能;②髋关节外展训练,卧位或立位向外摆腿,每次10-15个,每天3-5组,防止髂腰肌挛缩;③内旋的生理功能不如前二者重要,在屈伸及外展训练到位后,内旋功能往往能够得到一定程度的保持。有髋关节病变的RA患者,其疼痛来源有多方面,髋部病变者的腹股沟区疼痛可沿大腿的前内侧向膝部放射。髋关节外侧疼痛很少是由于髋关节炎本身所致,而常因转子滑囊炎或下位腰椎的放射痛的缘故。髋关节的滑膜肿胀通常不能直接触及,但它常伴髂腰肌滑囊炎而引起髂腰肌的痉挛、疼痛。因此,有髋部病变的患者,除进行髋关节功能训练之外,还要适当锻炼腰部肌肉,以改善症状。RA患者关节康复锻炼的重要程度堪比药物治疗。绝大部分患者甚至包括临床医生在内,都在治疗的整个过程或某一重要阶段中忽视了功能锻炼。因此,虽然疾病控制了,症状缓解了,但关节功能丧失了。这是很令人惋惜的结果。但对于患者而言,康复锻炼要承受较大的痛苦并应具有坚强的毅力。比如髋关节病变后导致内旋受限,并常常保持轻度屈曲和外旋位的原因主要是疼痛,由于该体位可使患者感到疼痛减轻,长时间维持在这个位置上,造成关节周围肌肉和软组织发生不可逆的挛缩,并因此丧失功能。实际上所有的关节都是这样,在关节屈曲状态下关节囊和周围的肌肉处于放松状态,缓解了关节肿胀带来的疼痛,久而久之,关节囊即发生挛缩。解决的方法:一是让患者了解某些体位的疼痛加重并无危险;二是了解康复的重要性,以增强信心;三是应有内行的医生间断地进行健康教育和康复指导。康复小技巧:发挥伟大领袖毛主席论持久战和游击战的康复指导思想,①敌退我进:疾病活动阶段,疼痛严重时适当休息,保持关节动能体位即可;②敌驻我扰:疾病平稳阶段,疼痛较轻或服用镇痛药物的前提下进行康复锻炼;③敌疲我打:疾病恢复阶段,此时患者精神状态及耐受力良好,在情绪高昂的情况下进行锻炼,可取得明显的效果;④敌退我追:疾病缓解阶段,在锻炼关节功能的同时,加强锻炼强度,增加肌力锻炼,肌力增强可维持关节的稳定性,延缓关节破坏。⑤论持久战思想:锻炼要少量多次,持之以恒是根本;⑥人民战争思想:多与医生沟通,了解病情变化。多与病友交流,相互借鉴经验。多与家人携手,增强康复信心和生活勇气。世上无难事,只要肯登攀!本文系周殿阁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。